نشان تجارت - پس از آتشسوزی گسترده در بازار آهن شادآباد تهران در پاییز ۱۴۰۲، شهردار پایتخت علت حادثه را بهسرعت «بیاحتیاطی انسانی» یک کارگر اعلام کرد. این واکنش الگویی آشنا در مواجهه با حوادث کار در ایران است. روایتی که مسئولیت را متوجه فرد میکند و بهسرعت پرونده را در افکار عمومی میبندد. اما گزارشهای بعدی کارشناسان، تصویری متفاوت را ترسیم کرد که از نقصهای ایمنی در کل مجموعه و قصور احتمالی نهادهای مدیریتی حکایت داشت.
این دوگانگی در روایت، که پیشازاین در ابعادی بسیار بزرگتر در فاجعه ساختمان پلاسکو نیز تجربه شده بود، پرسشی بنیادین را مطرح میکند که در سراسر این گزارش به آن پرداخته میشود: آیا تمرکز بر «خطای انسانی» یک تحلیل علمی از ریشههای حوادث کار در ایران است یا سرپوشی بر یک بحران عمیقتر در ساختارهای مدیریتی و نظارتی؟
آمارهای رسمی از افزایش تلفات کارگران خبر میدهند و براساس برآوردهای سازمان تأمین اجتماعی، هزینههای مستقیم و غیرمستقیم حوادث کار بار سنگینی بر اقتصاد کشور تحمیل میکند. این درحالی است که بررسیها نشان میدهد گفتمان جهانی دهههاست که از این رویکرد عبور کرده. امروزه در دنیا، حوادث نه محصول اشتباه فردی، که نتیجه «شکست سیستمی» دانسته میشوند. یک تغییر پارادایم که ایران هنوز در آغاز راه آن قرار دارد و هزینهاش را کارگر، جامعه و خود صنعت میپردازد.
مقامات رسمی و رسانهها در ایران در مواجهه با حوادث کار اغلب از یک چارچوب زبانی مشخص استفاده میکنند. در این چارچوب، واژگانی نظیر «اهمالکاری»، «بیاحتیاطی» و «عدم رعایت اصول ایمنی توسط کارگر» نقش محوری دارند. «نعمتالله فاضلی»، انسانشناس و استاد دانشگاه، در تحلیلهای خود بر این نکته تأکید دارد که این نوع ادبیات، یک «فرافکنی ساختاری» است. او معتقد است وقتی یک سیستم نمیخواهد یا نمیتواند مسئولیت ناکارآمدی خود را بپذیرد، سادهترین راه، یافتن یک مقصر فردی و معرفی او بهعنوان عامل اصلی بحران است. این کار هم افکار عمومی را قانع میکند و هم سیستم را از زیر بار اصلاحات پرهزینه خلاص میکند.
این رویکرد که از آن با عنوان «سرزنش قربانی [۱]» یاد میشود، با نادیده گرفتن نقش عواملی، چون شرایط ناایمن کار، فشار برای تولید سریع و ضعف در آموزش، عملاً مسئولیت اصلی را از دوش کارفرمایان و نهادهای ناظر برمیدارد. برای نمونه، در حادثه مرگبار انفجار معدن طزره دامغان در شهریور ۱۴۰۲، علت رسمی «انفجار گاز متان» اعلام شد. در مقابل، فعالان مستقل حوزه ایمنی کار معتقدند این گزاره به این پرسش پاسخ نمیدهد که چرا با وجود فناوریهای نوین، سیستمهای تهویه و گازسنجی برای پیشگیری از تجمع گاز بهدرستی عمل نکردهاند و چرا با وجود گزارشهای متعدد مبنیبر بالا بودن سطح گاز، فعالیت معدن متوقف نشده بود. درواقع، تمرکز بر «جرقه» باعث نادیده گرفتن «بشکه باروت»ی میشود که سیستم مدیریتی اجازه شکلگیری آن را داده است.
این منطق در ابعاد بزرگتر، خود را در پرونده فروریختن ساختمان پلاسکو نشان داد. با وجود آنکه گزارش ملی این حادثه بهصراحت به «نقش مجموعهای از عوامل» اشاره کرده بود، اما درنهایت تمرکز افکار عمومی بر یافتن مقصران ردهپایین متمرکز ماند. جدال بر سر اینکه «اولین شعله» در کدام کارگاه زده شد، سایه سنگینی بر پرسش اصلی انداخت: چرا یک ساختمان تجاری مهم در قلب پایتخت با وجود اخطارهای رسمی متعدد به یک «برج ناایمن» تبدیل شده بود؟
این الگو در حوادث روزمره نیز تکرار میشود. در حوادث بیشمار سقوط کارگران ساختمانی که طبق آمار پزشکی قانونی همواره بالاترین تلفات را به خود اختصاص میدهد. گزارشها اغلب بر «عدم استفاده کارگر از کمربند ایمنی» متمرکز میشوند. «اکبر شوکت»، رئیس کانون انجمنهای صنفی کارگران ساختمانی، بارها این پرسش را مطرح کرده است که آیا اساساً شرایط استاندارد برای استفاده از این تجهیزات از جمله داربست ایمن، آموزش کافی و نظارت مؤثر، توسط کارفرما فراهم شده است یا خیر؟ وقتی کارگر برای حفظ تعادل خود جایی برای اتصال کمربند ندارد، آیا نبستن آن یک «انتخاب» است یا یک «اجبار»؟
در مقابل رویکرد رایج در ایران، استانداردهای جهانی تصویری کاملاً متفاوت به نمایش میگذارند. این تحول، یکشبه رخ نداده است. پس از انقلاب صنعتی و پذیرش حوادث بهعنوان بخشی اجتنابناپذیر از کار، جنبشهای کارگری و توسعه علوم مدیریت بهتدریج این تفکر را تغییر دادند. نقطهعطف این تحول، حرکت از مهندسی ایمنی صرف (تمرکز بر ماشین) بهسمت در نظر گرفتن «عوامل انسانی» و درنهایت، «رویکرد سیستمی» بود.
امروزه، سازمان بینالمللی کار (ILO) از طریق مقاولهنامههای کلیدی خود، این نگاه سیستمی را به یک استاندارد جهانی تبدیل کرده است. مقاولهنامه ۱۵۵، کشورها را به تدوین سیاست ملی منسجم ملزم میکند و مسئولیت اصلی برای تأمین محیط کار ایمن را برعهده کارفرما قرار میدهد. مقاولهنامه ۱۸۷ این چارچوب را با الزام کشورها به ایجاد «برنامه ملی» و ترویج مستمر «فرهنگ ملی پیشگیری»، تکمیل میکند. «گای رایدر»، مدیرکل سابق ILO، بارها در بیانیههای خود تأکید کرده که «بالاترین اولویت باید به اصل پیشگیری داده شود.»
این فلسفه در رویکردهای نوین مانند «چشمانداز صفر» (Vision Zero) که توسط انجمن بینالمللی تأمین اجتماعی (ISSA) ترویج میشود، به اوج خود میرسد. این نگاه سیستمی، از مدلهای تحلیلی پیچیدهتری مانند «مدل پنیر سوئیسی» برای درک حادثه استفاده میکند. در این مدل، هر لایه از سیستم دفاعی یک سازمان (از مدیریت و نظارت گرفته تا قوانین و تجهیزات) مانند یک ورقه پنیر با سوراخهایی تصادفی است. حادثه زمانی رخ میدهد که بهصورت فاجعهبار، سوراخهای تمام این لایهها در یک راستا قرار گیرند و خطر بتواند از همه آنها عبور کند. «خطای انسانی» کارگر، تنها آخرین حلقه در این زنجیره است، نه کل آن.
این رویکرد مدرن، تحلیل حادثه را از سطح کارگاه فراتر میبرد و به لایههای عمیقتری از سازمان نفوذ میکند. در این رویکرد، پرسش از طراحی ایمن (Safety by Design) آغاز میشود. سپس، تحلیل به سراغ ریسکهای روانی-اجتماعی مانند استرس و خستگی شغلی میرود که مورد تأکید آژانس اروپایی ایمنی و بهداشت (EU-OSHA) است. درنهایت، همه اینها به هسته اصلی سازمان، یعنی فرهنگ سازمانی، میرسد.
تجلی این پارادایم نوین در جهان یکسان نیست و هر کشوری متناسب با ساختار صنعتی و حقوقی خود راهکاری منحصربهفرد را توسعه داده. برای نمونه آلمان با اتکا به مدل قدرتمند «بیمه حوادث اجتماعی» (DGUV) و «استراتژی مشترک ایمنی» (GDA)، مسیر پیشگیری را از طریق انگیزههای اقتصادی هموار کرده است. فرایند قانونی «ارزیابی ریسک» در این کشور، کارفرما را موظف میکند پیش از شروع هر فعالیت، خطرات احتمالی را شناسایی، ارزیابی و اقدامات کنترلی لازم را تعریف و مستند کند. «اشتفان هوسی»، مدیرکل DGUV، میگوید: «پیشگیری یک مرکز هزینه نیست، بلکه سرمایهگذاری بر روی کارکنان و آینده یک شرکت است.»
در مقابل، سوئد با درونیسازی فلسفه «چشمانداز صفر»، بر «مدیریت نظاممند محیطکار» (SAM) و مشارکت مستقیم کارگران از طریق «نمایندگان ایمنی» تمرکز کرده است. این نمایندگان اختیار قانونی دارند که درصورت مشاهده خطر جدی، فوراً کار را متوقف کنند. «ارنا زلمین اکنهم»، مدیرکل اسبق سازمان محیط کار سوئد، هدف را اینگونه خلاصه میکند: «چشمانداز ما این است که هیچکس نباید بهدلیل کارش بیمار شود، آسیب ببیند یا بمیرد.»
این رویکردها درحالیاست که کشوری مانند کرهجنوبی، برای ایجاد یک شوک فرهنگی، راهکار «پاسخگویی کیفری مدیران ارشد» را از طریق «قانون مجازات حوادث خطیر» (SAPA) برگزیده است. «لی جونگ سیک»، وزیر کار این کشور، هدف از این قانون را «تغییر فرهنگ ایمنی از بالاترین سطح سازمان» عنوان کرده است.
بازگشت به ایران، شکاف عمیق میان این رویکردها را با واقعیت موجود آشکار میکند. براساس آمار رسمی سازمان پزشکی قانونی تنها در ششماهه نخست سال ۱۴۰۳، مرگ ۱۰۷۷ کارگر در حوادث کاری ثبت شده که افزایشی ۱۵.۷ درصدی را نسبت به مدت مشابه سال قبل نشان میدهد.
این اعداد، ضرورت تغییر گفتمان را فریاد میزنند. فعالان کارگری این وضعیت را نتیجه مستقیم گفتمان «سرزنش قربانی» میدانند. «فرشاد اسماعیلی»، فعال کارگری، آن را «بیعدالتی مضاعف» توصیف میکند. از سوی دیگر، نمایندگان تشکلهای کارگری مانند «هادی ابوی» معتقدند قوانین فعلی «بازدارندگی لازم» را برای کارفرمایان ندارند. این درحالیاست که بهگفته «احمدرضا پرنده»، مدیرکل اسبق بازرسی کار، ساختار بازرسی کشور نیز نیازمند تحول بهسمت رویکردهای «مبتنیبر ریسک» و پیشگیرانه است.
مسیر این تحول با یک سد مستحکم از مقاومتهای درهمتنیده روبهروست. در لایه اول، مقاومت اجرایی و اقتصادی از سوی کارفرمایانی قرار دارد که ایمنی را هزینهبر میدانند. این نگاه، در لایه دوم توسط یک ساختار حقوقی و قضایی پشتیبانی میشود که اثبات «تقصیر مستقیم» یک فرد را بر تحلیل پیچیده «نقص سیستمی» ترجیح میدهد. درنهایت، لایه سوم این دیوار، مقاومت فرهنگی و رسانهای است که با بازنشر روایتهای ساده و فردمحور، این چرخه معیوب را تکمیل میکند.
شواهد ارائهشده در این گزارش نشان میدهد تمرکز بر «خطای انسانی» در ایران، رویکردی ناکارآمد و در تضاد با استانداردهای جهانی است. بازنگری در این گفتمان و حرکت بهسمت تحلیل «شکست سیستمی» یک انتخاب نیست، بلکه ضرورتی برای سیاستگذار، کارفرما و نهادهای نظارتی است.
همانطورکه فاجعه معدن طزره دامغان نشان داد، حادثه محصول فرایندی طولانی از نادیده گرفتن گزارشها و نقصهای سیستمی بود. برای پایاندادن به این تراژدیهای قابل پیشگیری، پذیرش اصلی که امروز در قلب گفتمان جهانی ایمنی قرار دارد، ضروری است؛ اصلی که سازمان بینالمللی کار آن را بهعنوان پنجمین حق بنیادین در دنیای کار به رسمیت شناخته: «ایمنی و سلامت در محیط کار، یک امتیاز یا لطف نیست؛ بلکه حق بنیادین انسانی است.»