علل خونریزی بعد از یائسگی چیست؟

نشان تجارت - خونریزی بعد از یائسگی به هرگونه خونریزی در خانم‌های یائسه (جدا از خونریزی قابل پیش بینی که در خانم‌های تحت هورمون درمانی ایجاد می‌شود) اطلاق می‌گردد که در حدود ۱۱-۴% خانم‌های یائسه دیده می‌شود و ۵% مراجعات به پزشکان متخصص زنان را تشکیل می‌دهد.

علل خونریزی‌های بعد از یائسگی:

آتروفی و پس رفت هورمونی مخاط رحم ۸۰-۶۰%

خونریزی‌های ناشی از هورمون درمانی ۲۵-۱۵%

پولیپ رحمی ۱۰-۵%

سرطان رحمی ۱۰%

سرطان گردن رحم ۵%

سرطان تخمدان و سایر سرطان‌های دستگاه تناسلی ۵%

تمام خانم‌های یائسه که دچار خونریزی غیر قابل پیش بینی می‌شوند باید از نظر سرطان‌های دستگاه تناسلی که ۲۰% موارد خونریزی‌های بعد از یائسگی را تشکیل می‌دهند و خصوصاً سرطان رحم که تقریباً ۱۰ ً% موارد آن را تشکیل می‌دهد مورد ارزیابی قرار بگیرند.

آتروفی و پس رفت هورمونی مخاط رحم

همانطور که گفته شد شایع‌ترین علت خونریزی‌های بعد از یائسگی آتروفی و پس رفت هورمونی مخاط رحمی و واژن است، بطوریکه اصطکاک مخاط رحمی فاقد مایع یا مایع کم باعث خراش‌هایی روی سطح مخاط رحمی می‌شود و واکنش التهابی روی آن منجر به خونریزی کم در حد لکه بینی می‌شود. خصوصیات این نوع خونریزی آن است که به همراه خشکی واژن است که توسط خود بیمار اظهار می‌شود یا با معاینه پزشک مشخص می‌گردد.

سرطان رحم و گردن رحم

اما مهم‌ترین مسئله در خونریزی‌های بعد از یائسگی سرطان است بطوریکه ۱۹-۶% بیماران با خونریزی بعد از یائسگی علت سرطان رحمی است. خطر سرطان در خونریزی‌های بعد از یائسگی با افزایش سن بیشتر می‌شود بخصوص اگر این خونریزی مکرر و راجعه باشد، همچنین خونریزی‌های شدید با حجمی که نیاز به استفاده از ۵ پد روزانه داشته باشد، عدم داشتن فرزند، سابقه فشارخون و دیابت خطر خونریزی بعد از یائسگی را به دلیل سرطان رحمی افزایش می‌دهد.

بطوریکه خونریزی بعد از یائسگی در یک خانم با سن ۷۰ سال و فاقد فرزند و سابقه دیابت احتمال اینکه خونریزی بعد از یائسگی به دلیل سرطان رحمی باشد حدود ۸۷% است درحالی‌که این خونریزی در خانم یائسه بدون شرایط مستعد کننده حدود ۳% می‌باشد.

سرطان تخمدان یا لوله‌های رحمی نیز ممکن است باعث خونریزی بعد از یائسگی شوند که در بررسی سونوگرافیک می‌توانند تشخیص داده شوند.

فیبروم رحمی

شایع‌ترین تومور لگنی در زنان است، ولی شیوع آن در خانم‌های یائسه ۱۰% خانم‌های قبل از سن یائسگی است. احتمال خونریزی به دلیل فیبروم رحمی در خانم‌های یائسه کمتر شایع است. بندرت ممکن است خونریزی بعد از یائسگی در اثر ایجاد بدخیمی و سرطان روی فیبروم رحمی قبلی باشد؛ که در اینصورت بررسی‌های مخاط رحمی از طریق کورتاژ تشخیص ممکن است طبیعی و نرمال باشد که در این موارد خارج کردن رحم و بررسی آسیب شناسی آن باعث تشخیص می‌شود.

هورمون درمانی

استفاده از هورمون درمانی جانشین به‌طور سیکلیک یا پریودیک (مصرف استروژن در تمام دوره و پروژسترون) در نیمه دوم دوره باعث خونریزی‌های قابل پیش بینی پریودیک همانند خانم‌های غیر یائسه می‌شود که همانطوریکه قبلاً گفته شد غیر طبیعی محسوب نمی‌شود.

اما هورمون درمانی مداوم با استروژن و پروژسترون باعث خونریزی‌های غیر طبیعی و غیرقابل پیش بینی در ۸۰% خانم‌ها در ماه اول استفاده می‌شود و تدریجاً میزان آن کم شده بطوریکه از ۶ ماه اول به بعد به ۵۰-۲۰% موارد می‌رسد در پایان یکسال کمتر از ۱۰% این خانم‌ها دچار خونریزی‌ها غیرقابل پیش بینی خواهند شد.

فراموش کردن قرص، وجود پولیپ در مخاط رحمی قبل از مصرف یا پاتولوژی‌های دیگر، نزدیک بودن شروع هورمون به سن قبل از یائسگی و چاقی که باعث تولید استروژن بیشتر در بافت‌های چربی می‌شود از علل عمده این خونریزی‌های غیرطبیعی در مصرف هورمون درمانی مداوم می‌باشد. به‌هرحال اگر در خلال ۶ ماه خونریزی غیرطبیعی با استفاده از هورمون درمانی مداوم بهبود نیابد صلاح به بررسی مخاط رحمی با نمونه‌برداری از طریق کورتاژ تشخیصی می‌باشد.

افزایش ضخامت مخاط رحمی (هیپر پلازی)

ممکن است علت دیگر خونریزی‌های بعد از یائسگی باشد. از آنجائی که در خانم‌های یائسه میزان استروژن کم است افزایش ضخامت مخاط رحمی در این زمان غیرطبیعی است و نیاز به بررسی دارد. ترشح استروژن توسط تومور‌های تخمدان یا غدد فوق کلیوی با استفاده از استروژن درمانی ممکن است از علل احتمالی آن باشد. خانم‌های چاق و وزن بالا به دلیل تبدیل هورمون‌های دیگری در بافت چربی به استروژن در خط افزایش ضخامت مخاط رحمی و بروز هیپرپلازی و حتی سرطان رحمی می‌باشند.

دلایل دیگر

در بعضی مواقع خونریزی در خانم‌های یائسه مربوط به احشاء مجاور دستگاه تناسلی است و ممکن است به‌طور اشتباه تصور خونریزی واژینال شود مثلاً بیماری‌های مجرای ادرار، مثانه و عفونت‌های این مناطق ممکن است باعث خونریزی شود و با خونریزی از بواسیر و هموروئید را خانم یائسه به اشتباه خونریزی از دستگاه تناسلی تصور نماید.

در بعضی مواقع استفاده از دارو‌های ضد انعقاد در بیماران قلبی ممکن است باعث ایجاد خونریزی بعد از یائسگی شود که باید به آن توجه شود.

روش‌های تشخیصی:

همانطور که گفته شد اهمیت تشخیص علت خونریزی‌های بعد از یائسگی رد بدخیمی‌های است که در این سنین حدود ۲۰% موارد را تشکیل می‌دهد. از این جهت دقت و راهنمایی کردن پزشک از نظر اینکه خونریزی چگونه شروع شده است و اینکه با تروما یا ضربه بوده باشد یا خیر، خونریزی به‌صورت کم یا زیاد بوده است، خونریزی با علائم دیگر مثل درد، علائم گوارشی یا ادراری بوده است یا خیر کمک کننده است.

همینطور شرح حال در مورد دارو‌هایی که مصرف شده است مثل هورمون یا دارو‌های ضد انعقاد و داشتن سابقه فامیلی سرطان پستان، کولون و سرطان رحم در خانواده می‌تواند پزشک را در تشخیص کمک نماید.

نمونه‌برداری سرپائی مخاط رحمی

اولین قدم برای تشخیص و رد بدخیمی، انجام یک نمونه‌برداری سرپائی در مطب یا درمانگاه می‌باشد که نیاز به بی هوشی ندارد و از نظر تشخیص بدخیمی رحمی ارزش بسیار زیاد دارد و بدون عارضه و از نظر هزینه نسبت به نمونه برداری در اتاق عمل کم هزینه‌تر است. اما این نمونه برداری برای تشخیص اختلالات ساختمانی رحم مثل پولیپ ارزشمند نیست به این جهت سونوگرافی واژینال یک متد آلترناتیو نسبت به نمونه برداری از مخاط رحمی است.

سونوگرافی واژینال

درصورتی‌که بیمار به دلیل استرس و اضطراب نتواند نمونه برداری سرپائی را بپذیرد می‌توان از سونوگرافی واژینال جهت تشخیص کمک گرفت. مزیت سونوگرافی آن است که مشکلات ساختمانی دیگر مثل پولیپ یا فیبرم رحمی یا توده‌های تخمدانی در آن قابل تشخیص می‌باشند.

در مواردی که سونوگرافی ابتدا انجام شود اگر در سونوگرافی ضخامت آندومتر بیشتر از ۴ میلی متر باشد یا ضخامت در قسمتی از آندومتر به‌طور موضعی افزایش داشته باشد یا مخاط رحمی در سونوگرافی به‌طور وضوح دیده نشود و بخصوص اگر خونریزی تکرار شونده و پابرجا باشد نمونه برداری مخاط رحمی الزامی است.

پولیپ رحمی

از علل دیگر خونریزی‌های بعد از یائسگی پولیپ‌های رحمی هستند که ضایعات خوش خیم و در اثر رشد بیش از حد مخاط رحمی ایجاد می‌شوند و علت به وجود آمدن آن‌ها مشخص نیست. پولیپ‌های رحمی ممکن است با استفاده از هورمون درمانی مثل مصرف تاموکسیفن در خانم‌های مبتلا به سرطان پستان تشدید شود. استفاده از هورمون‌های جانشینی استروژن و پروژسترون در خانم‌های یائسه ممکن است از دلایل دیگر خونریزی‌های بعد از یائسگی می‌باشد.

پاپ اسمیر

انجام پاپ اسمیر اگرچه توصیه می‌شود که تا سن ۶۵ سالگی انجام شود و از آن زمان به بعد متوقف گردد، در این موارد، چون یک اوج سنی سرطان گردن رحم در سن ۶۴-۶۰ سالگی وجود دارد، انجام پاپ اسمیر جایز است.

اگر خونریزی بعد از یائسگی کم باشد و خودبه‌خود بهبود یابد نیاز به درمان اضافه ندارد. درصورتی‌که خونریزی تداوم داشته باشد باید اقدامات بیشتر انجام شود. چون ممکن است موارد کمی از سرطان‌های رحمی حتی با وجود ضخامت آندومتر کم‌تر از ۴ میلی متر وجود داشته باشد در صورت تداوم خونریزی توصیه به کورتاژ در اتاق عمل تحت بیهوشی می‌شود.

موارد دیگر خونریزی بعد از یائسگی که از ابتدا کورتاژ تشخیص در اتاق عمل تحت بیهوشی توصیه می‌شود مواردی است که به دلیل تنگی دهانه رحم امکان نمونه برداری در مطب نیست یا در سونوگرافی واژینال شک به وجود پولیپ رحمی است.

همینطور در خانم‌ها با سابقه خانوادگی سرطان یا عوامل خطرساز سرطان رحمی وجود دارد، صلاح است که کورتاژ تشخیصی در اتاق عمل انجام شود.

باید توجه داشت که در خانم‌های یائسه بدون علامت خونریزی ضخامت مخاط رحم تا ۱۱ میلی متر طبیعی است و نیاز به نمونه برداری رحمی نمی‌باشد. به‌طورکلی سرطان رحمی بیشتر بعد از سن ۵۰ سالگی با خونریزی واژینال تظاهر می‌نماید که باید در خونریزی‌های بعد از یائسگی به آن توجه داشت.